In Sierra Leone nasce il primo servizio nazionale di emergenza pre-ospedaliera

In Sierra Leone, Paese a lungo sopraffatto da una sanguinosa guerra civile e dalla successiva epidemia di Ebola del 2014, l'accesso all'assistenza sanitaria è fortemente ostacolato da una serie di barriere geografiche, costi estremamente elevati, carenza di personale medico qualificato e scarsa qualità del servizio 1 ,2 . Nel Paese, annoverato tra quelli con minor tasso di sviluppo dalle Nazioni Unite e caratterizzato dai più alti tassi di mortalità materna e neonatale al mondo, le risorse sanitarie sono distribuite in maniera disomogenea sul territorio, con la stragrande maggioranza degli ospedali di riferimento e più della metà dell'intera forza lavoro concentrati nell'area urbana della capitale, Freetown 2 .

Nonostante l’implementazione di iniziative governative volte a contrastare gli alti tassi di mortalità materna e neonatale, come la Free Health Care (FHCI) che garantisce l’accesso gratuito alle cure per le donne gravide o in stato di allattamento e per i bambini al di sotto dei 5 anni, le disuguaglianze sanitarie sono rimaste prevalenti, soprattutto per il 59% della popolazione totale che risiede nelle aree rurali e isolate del Paese.

Come la maggior parte dei Paesi Africani, la Sierra Leone è stata a lungo priva di qualsiasi sistema ufficiale di emergenza e trasporto pre-ospedaliero 3  costringendo la maggior parte dei pazienti a raggiungere le strutture ospedaliere con mezzi privati ​​o tramite servizio pubblico, non solo sostenendo i costi del trasporto ma subendo spesso ritardi nelle cure 4 .

Nel 2018 un consorzio formato da CRIMEDIM - centro interdipartimentale di ricerca e formazione in medicina dei disastri, aiuto umanitario e salute globale di UPO, Medici con l’Africa CUAMM e  Regione Veneto in stretta sinergia con il Ministero della Salute della Sierra Leone e grazie al contributo finanziario della Banca Mondiale, ha costruito il primo servizio nazionale di emergenza pre-ospedaliera.

L'obiettivo del progetto National Emergency Medical Service (NEMS) è stato quello di creare, partendo da zero, un servizio pre-ospedaliero gratuito, concepito come un sistema di assistenza a più livelli. Il sistema è coordinato da un una centrale operativa nazionale che gestisce le chiamate provenienti dai centri sanitari periferici, diffusi nel Paese e responsabili della valutazione e dell'assistenza primaria dei pazienti. Dopo una rapida valutazione del singolo caso da parte degli operatori della centrale operativa, il trasporto dei pazienti verso le strutture ospedaliere avviene tramite una flotta di 81 ambulanze donate durante l’epidemia di Ebola, equipaggiate da un paramedico e da un autista. Le fasi di progettazione e di disegno del servizio hanno previsto l’intera mappatura di tutti i centri sanitari periferici e dei villaggi siti nelle aree più rurali, mediante l’associazione di coordinate GPS e l’assegnazione di un codice univoco, così da consentire una precisa localizzazione del luogo dell’emergenza. Inoltre, per assicurare una gestione efficiente delle chiamate e garantire il coordinamento delle forze dispiegate sul territorio, la centrale operativa di NEMS è stata equipaggiata con un software sviluppato ad-hoc in grado di supportare l’operatore nell’intervista telefonica, nell’assegnazione dei codici Triage e nel dispatch delle ambulanze.

In questo contesto, CRIMEDIM ha offerto la sua esperienza nell'assistenza pre-ospedaliera e nella medicina d'urgenza per formare e addestrare le risorse locali quali gli operatori di centrale operativa, paramedici e autisti, sui principi base e la gestione delle cure mediche di emergenze pre-ospedaliere, traumi, emergenze ostetriche, ginecologiche e pediatriche 5 .

• 1Human Development Reports. Sierra Leone. 2020. (accessed on 22 July 2021).
• 2 a b Ministry of Health and Sanitation, Republic of Sierra Leone. National Health Sector Strategic Plan 2017–2021. 2017. (accessed on 22 July 2021)
• 3Mould-Millman, N.K.; Dixon, J.M.; Sefa, N.; Yancey, A.; Hollong, B.G.; Hagahmed, M.; Ginde, A.A.; Wallis, L.A. The State of Emergency Medical Services (EMS) Systems in Africa. Prehosp. Disaster Med. 2017, 32, 273–283.
• 4Maxmen, A. Sierra Leone’s free health-care initiative: Work in progress. Lancet 2013, 381, 191–192.
• 5Ragazzoni, L.; Caviglia, M.; Rosi, P.; Buson, R.; Pini, S.; Merlo, F.; Della Corte, F.; Vandy, M.J.; Jambai, A.; Putoto, G. Designing, Implementing, and Managing a National Emergency Medical Service in Sierra Leone. Prehosp. Disaster Med. 2021, 36, 115–120

A partire dal 2018, il graduale processo di formazione e successiva attivazione di NEMS nei vari distretti è culminato nella piena operatività del sistema a livello nazionale nel maggio 2019.

Allo scopo di valutare gli effetti dell’introduzione del primo sistema pre-ospedaliero di emergenza gratuito del Sierra Leone sul sistema sanitario locale, CRIMEDIM ha studiato l’impatto di NEMS sull'accesso alle cure ospedaliere da parte dell’intera popolazione, suddividendo i gruppi più vulnerabili quali donne in gravidanza e bambini di età inferiore ai 5 anni, dal resto della popolazione, e indagando inoltre le differenze esistenti a livello geografico tra aree urbane e rurali.  

Nonostante precedenti studi abbiano tentato di fornire una valutazione degli scarsi sistemi di ambulanze presenti in differenti Paesi Africani – sistemi esistenti per lo più a livello distrettuale o regionale -, la valutazione di CRIMEDIM si configura come il primo studio a livello nazionale che abbia documentato l'impatto di un nuovo sistema di emergenza sanitaria sui tassi di utilizzo dei servizi sanitari in un Paese a basse risorse 6 ,7 .

L’analisi è stata infatti condotta utilizzando dati mensili relativi agli accessi ospedalieri registrati nelle 25 strutture ospedaliere distribuite in tutto il territorio della Sierra Leone tra l’ottobre 2017 e il novembre 2019. Aspetto degno di nota, a seguito dell’introduzione del NEMS, circa l'80% dei pazienti ha raggiunto gli ospedali utilizzando le ambulanze NEMS. Gli effetti dell’inserimento del servizio di emergenza sono stati immediatamente tangibili con un aumento del 43% dei ricoveri ospedalieri in Sierra Leone. Inoltre, i risultati mostrano come l'attivazione di NEMS abbia aumentato significativamente l’accesso ai servizi sanitari della popolazione colpita da disuguaglianze geografiche e sanitarie. Interessante sottolineare come l'aumento complessivo dei ricoveri ospedalieri sia stato osservato non solo tra gli individui con libero accesso ai servizi sanitari tramite l’iniziativa FHCI, ma anche tra quelli non esentati dal pagamento, suggerendo che prima dell'avvio del NEMS, le barriere geografiche e di trasporto avevano un ruolo importante nel limitare l'accesso ai servizi sanitari del Paese, indipendentemente dai possibili vincoli finanziari dei soggetti.

• 6De Ramirez, S.S.; Doll, J.; Carle, S.; Anest, T.; Arii, M.; Hsieh, Y.H.; Okongo, M.; Moresky, R.; Sachs, S.E.; Millin, M. Emergency response in resource-poor settings: A review of a newly-implemented EMS system in rural Uganda. Prehosp. Disaster Med. 2014, 29, 311–316
• 7Scott, J.W.; Nyinawankusi, J.D.; Enumah, S.; Maine, R.; Uwitonze, E.; Hu, Y.; Kabagema, I.; Byiringiro, J.C.; Riviello, R.; Jayaraman, S. Improving prehospital trauma care in Rwanda through continuous quality improvement: An interrupted time series analysis. Injury 2017, 48, 1376–1381

A tal proposito, inoltre, è stato osservato come le comunità rurali, svantaggiate in termini di distanza dalle strutture ospedaliere rispetto ai residenti nelle zone urbane del Paese, abbiano beneficiato maggiormente dell'attivazione del servizio gratuito di ambulanza suggerendo anche in questo caso quanto NEMS sia stato efficace nel ridurre le disuguaglianze sanitarie tra aree urbani e rurali della Sierra Leone.

Ulteriore aspetto rilevante emerso dall'attuazione del NEMS in Sierra Leone è stato l'importanza di sviluppare una rete di comunicazione efficiente e procedure operative standard ben definite 5 . I rari sistemi pre-ospedalieri esistenti nei Paesi a basse risorse sono infatti spesso compromessi da inefficienze sistemiche e da una mancanza di coordinamento delle strutture sanitarie che causano un ritardo nell'accesso alle cure o portano ad un'eccessiva congestione degli ospedali di riferimento 8 . Inoltre, nonostante siano fondamentali per garantire la qualità dello stato e delle prestazioni dell'intero sistema di gestione delle emergenze, i programmi di monitoraggio sono spesso assenti o solo parzialmente sviluppati 3 ,9 . In questo senso, l'integrazione di una banca dati di riferimento nel sistema informativo NEMS, ha rappresentato un ulteriore punto di forza del progetto, consentendo non solo il monitoraggio continuo delle operazioni a livello nazionale ma anche di comprendere la domanda dei servizi di emergenza e adottare misure correttive e preventive. A tal proposito, riteniamo che al raggiungimento di tale livello di efficienza abbiano contribuito in larga misura processi di presidio continuo, azioni di vigilanza e monitoraggio.

• 5
• 8Pittalis, C.; Brugha, R.; Gajewski, J. Surgical referral systems in low- and middle-income countries: A review of the evidence. PLoS ONE 2019, 14, e0223328
• 3
• 9Venkatraman, C.; Odusola, A.O.; Malolan, C.; Kola-Korolo, O.; Olaomi, O.; Idris, J.; Nwariaku, F.E. Lagos state ambulance service: A performance evaluation. Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2020.

Sebbene la situazione in Sierra Leone resti estremamente difficile a causa della sua vulnerabilità sanitaria, economica e sociale, il nostro studio ha dimostrato quanto la presenza di un servizio pre-ospedaliero strutturato e attrezzato abbia migliorato l'accesso alle cure ospedaliere tra i gruppi vulnerabili superando le barriere esistenti, come l'accessibilità geografica e la disponibilità dei trasporti, in particolare nelle zone rurali del paese.

Inoltre, i risultati ottenuti suggeriscono come il progetto NEMS sia stato in grado di aumentare gli effetti della FHCI, migliorando la strategia governativa esistente e di conseguenza gli indicatori di salute materna e infantile. Per questo CRIMEDIM crede fermamente che condividere la propria esperienza possa servire come guida per supportare i Paesi a basse risorse nello sviluppo diprogetti simili e migliorare l'impatto delle iniziative di salute pubblica e di sviluppo sostenibile del Paese.